Formular Online - Examen Medical - Medicina Muncii

Date Personale:

Angajator (Unitate): *

Nume: *

Prenume: *

Data Nasterii: *

CNP: *

Adresa Domiciliu: *

Ocupatia/Functia: *

Domeniu de Activitate: *

Sex: *

Activitati indeplinite la Actualul Loc de Munca

Exclusiv Birou in ture de zi: *

Ture de Noapte (22:06): *

La Inaltime (Talpile mai sus de 2 metri): *

Masina de Serviciu (A Firmei): *

Categorie Masina de Serviciu (A Firmei): *

Greutate/Tone Masina de Serviciu (A Firmei): *

Medic de Familie: *

Antecedente Heredocolaterale

Rude de sange (parinti, bunici, frati) cu urmatoarele probleme:

Tensiune

Infarct

Diabet

Cancer

Altele

Nici o afectiune

Enumerati Grad Rudenie/Afectiune (Exemplu:Tata/Infarct):

Antecedente Personale Patologice:

Istoric de Sanatate:

Apendicita: *

Amigdale Extirpate: *

Fracturi: *

A treia opțiune

Localizare Fractura: *

Alte Operatii (enumerati): *

Internari: *

Detalii Internari (Anul/Motivul Medical/Perioada Internare/Perioada Tratament): *

Cu ce boli va cunoasteti (din copilarie pana in prezent):

Hipertensiune (Tensiune mare): *

Cea mai mare valoare a Tenisunii de pana acum/De cat timp/Tratamentul Urmat *

Pulsul *

Normal

Mare

Mic

Diabet Zaharat: *

Cea mai mare valoare a Glicemiei de pana acum/De cat timp/Tratamentul Urmat: *

Alte Boli (enumerati): *

Alergii: *

Ati cazut brusc vreodata din picioare si sa va pierdeti cunostinta? *

Cand/Durata (Minute/Secunde/Ore)/De cate ori/ *

Cum v-ati simtit cand v-ati revenit imediat dupa? *

Normal

Obosit, Somnolent, Epuizat

Era cineva langa dvs? *

Ati avut frisoane dupa ce ati cazut? *

A treia opțiune

Fumator: *

A treia opțiune

Cat de des consumati alcool? *

Zilnic

La 2-3 zile

Saptamanal

Ce tip de alcool? *

Bere

Vin

Tarie

De toate

In ce cantitate? *

1 Pahar

1 Sticla de 500ml

1 sticla de 1L

Mai mult de 1L

Inaltime: *

Greutate: *

Examen Clinic

Simptome (suferinte) actuale

Durere: *

Unde, in ce zona? / De cat timp? *

Ameteala, senzatia ca (bifati): *

Fuge pamantul de sub picioare

Se invarte casa

Ca te invarti tu in casa

Ca o iei intr-o parte la mers

Zgomote in urechi: *

Piuituri

Vajaieli

Tiuituri

Pocnituri

Aveti ceva pe piele? *

A treia opțiune

Roseata? *

A treia opțiune

Unde? *

Mancarime? *

A treia opțiune

Unde? *

Varice *

A treia opțiune

La care picioare? *

Stang

Drept

Ambele

Aveti picioarele: *

Umflate

Calde

Reci

Palide

Cu pete maronii

Rosii

Dureroase

Transpiratii: *

Da, permanent

Ziua

Noaptea

La efort

Doar la caldura

Tuse: *

De cat timp? - Ziua/Noaptea/Dimineata - Uscata/Productiva(cu secretii)? *

Durere in gat? *

Nas infundat/care curge? *

De cat timp (exemplu: 1 Luna)? *

Sufocare? *

Respiratie suieratoare? *

A treia opțiune

De cat timp? *

Perioada zilei? *

Ziua

Noaptea

Activitate: *

Efort

Repaus

De cate ori pe zi/saptamana/luna? *

Luati tratament? *

Daca da, care este tratamentul? *

Aveti dureri de:

Spate

Articulatii

Examen Clinic

Durere in piept? *

Durata durerii: *

Secunde

Minute

Ore

Momentul durerii: *

In repaus

Noaptea

La efort

La suparare

Caracterul durerii: *

Ca o gheara

Ca un cutit

Ca o apasare (presiune)

Unde este localizata durerea? *

In centru

In stanga toracelui

In dreapta, spre gat

Spre mana stanga

Spre mana dreapta

Batai ca o aripa in piept? *

Durata lor? *

Secunde

Minute

Ore

Mai mult de 6 batai / minut? *

Dureri de burta? *

A treia opțiune

In ce zona?

Greata? *

Varsaturi? *

A treia opțiune

Diaree? *

Constipatie? *

Sete frecventa? *

Urinare frecventa? *

Daca da, de cate ori pe zi? *

Noaptea? *

A treia opțiune

Usturimi/jena la urinare? *

Jet urinar cu presiune scazuta? *

Senzatia ca nu ati terminat de urinat? *

A treia opțiune

Febra (in ultima luna)? *

A treia opțiune

Cat a fost temperatura? *

Frisoane (in ultima luna)? *

A treia opțiune

Purtati ochelari? *

Ochelari de ce tip?

De distanta (permanenti)

De apropiere (citit)

Diaoprii la: *

Ochiul drept

Ochiul Stang

A treia opțiune

Vedere incetosata? *

Examen Clinic

Aveti senzatia de ochi uscat (praf in ochi)? *

Contact

CMI Medicina Muncii Cabinet Medical Individual Dr. Carmen Dunel

Str. Ionita Cegan nr. 5, Sector 5, Bl. P26, If. 04
Bucuresti

0723 64 63 01

medicina.muncii@yahoo.com

Sanatate si securitate in munca!

Formular Online - Examen Medical - Medicina Muncii

Date Personale:

Activitati indeplinite la Actualul Loc de Munca

Antecedente Heredocolaterale

Antecedente Personale Patologice:

Examen Clinic

Examen Clinic

Examen Clinic

Contact